Fecha de Nacimiento: (*)

Lugar de Nacimiento:(*)
País de Nacimiento: Afganistán Albania Alemania Andorra Angola Anguilla Antártida Antigua y Barbuda Antillas Holandesas Arabia Saudí Argelia Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaiyán Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Bélgica Belice Benin Bermudas Bielorrusia Birmania Bolivia Bosnia y Herzegovina Botswana Brasil Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Bután Cabo Verde Camboya Camerún Canadá Chad Chile China Chipre Ciudad del Vaticano (Santa Sede) Colombia Comores Congo Congo, República Democrática del Corea Corea del Norte Costa de Marfíl Costa Rica Croacia (Hrvatska) Cuba Dinamarca Djibouti Dominica Ecuador Egipto El Salvador Emiratos Árabes Unidos Eritrea Eslovenia España Estados Unidos Estonia Etiopía Fiji Filipinas Finlandia Francia Gabón Gambia Georgia Ghana Gibraltar Granada Grecia Groenlandia Guadalupe Guam Guatemala Guayana Guayana Francesa Guinea Guinea Ecuatorial Guinea-Bissau Haití Honduras Hungría India Indonesia Irak Irán Irlanda Isla Bouvet Isla de Christmas Islandia Islas Caimán Islas Cook Islas de Cocos o Keeling Islas Faroe Islas Heard y McDonald Islas Malvinas Islas Marianas del Norte Islas Marshall Islas menores de Estados Unidos Islas Palau Islas Salomón Islas Svalbard y Jan Mayen Islas Tokelau Islas Turks y Caicos Islas Vírgenes (EEUU) Islas Vírgenes (Reino Unido) Islas Wallis y Futuna Israel Italia Jamaica Japón Jordania Kazajistán Kenia Kirguizistán Kiribati Kuwait Laos Lesotho Letonia Líbano Liberia Libia Liechtenstein Lituania Luxemburgo Macedonia, Ex-República Yugoslava de Madagascar Malasia Malawi Maldivas Malí Malta Marruecos Martinica Mauricio Mauritania Mayotte México Micronesia Moldavia Mónaco Mongolia Montserrat Mozambique Namibia Nauru Nepal Nicaragua Níger Nigeria Niue Norfolk Noruega Nueva Caledonia Nueva Zelanda Omán Países Bajos Panamá Papúa Nueva Guinea Paquistán Paraguay Perú Pitcairn Polinesia Francesa Polonia Portugal Puerto Rico Qatar Reino Unido República Centroafricana República Checa República de Sudáfrica República Dominicana República Eslovaca Reunión Ruanda Rumania Rusia Sahara Occidental Saint Kitts y Nevis Samoa Samoa Americana San Marino San Vicente y Granadinas Santa Helena Santa Lucía Santo Tomé y Príncipe Senegal Seychelles Sierra Leona Singapur Siria Somalia Sri Lanka St Pierre y Miquelon Suazilandia Sudán Suecia Suiza Surinam Tailandia Taiwán Tanzania Tayikistán Territorios franceses del Sur Timor Oriental Togo Tonga Trinidad y Tobago Túnez Turkmenistán Turquía Tuvalu Ucrania Uganda Uruguay Uzbekistán Vanuatu Venezuela Vietnam Yemen Yugoslavia Zambia Zimbabue

Está bautizado:(*)
SI NO

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Datos de Residencia del Estudiante

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Datos de la Madre o Representante

---

Formación Educativa

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Datos de Residencia de la Madre

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¿Está residenciado en otro país? Presione aquí:

País de Residencia(*)
Pais... Afganistán Albania Alemania Andorra Angola Anguilla Antártida Antigua y Barbuda Antillas Holandesas Arabia Saudí Argelia Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaiyán Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Bélgica Belice Benin Bermudas Bielorrusia Birmania Bolivia Bosnia y Herzegovina Botswana Brasil Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Bután Cabo Verde Camboya Camerún Canadá Chad Chile China Chipre Ciudad del Vaticano (Santa Sede) Colombia Comores Congo Congo, República Democrática del Corea Corea del Norte Costa de Marfíl Costa Rica Croacia (Hrvatska) Cuba Dinamarca Djibouti Dominica Ecuador Egipto El Salvador Emiratos Árabes Unidos Eritrea Eslovenia España Estados Unidos Estonia Etiopía Fiji Filipinas Finlandia Francia Gabón Gambia Georgia Ghana Gibraltar Granada Grecia Groenlandia Guadalupe Guam Guatemala Guayana Guayana Francesa Guinea Guinea Ecuatorial Guinea-Bissau Haití Honduras Hungría India Indonesia Irak Irán Irlanda Isla Bouvet Isla de Christmas Islandia Islas Caimán Islas Cook Islas de Cocos o Keeling Islas Faroe Islas Heard y McDonald Islas Malvinas Islas Marianas del Norte Islas Marshall Islas menores de Estados Unidos Islas Palau Islas Salomón Islas Svalbard y Jan Mayen Islas Tokelau Islas Turks y Caicos Islas Vírgenes (EEUU) Islas Vírgenes (Reino Unido) Islas Wallis y Futuna Israel Italia Jamaica Japón Jordania Kazajistán Kenia Kirguizistán Kiribati Kuwait Laos Lesotho Letonia Líbano Liberia Libia Liechtenstein Lituania Luxemburgo Macedonia, Ex-República Yugoslava de Madagascar Malasia Malawi Maldivas Malí Malta Marruecos Martinica Mauricio Mauritania Mayotte México Micronesia Moldavia Mónaco Mongolia Montserrat Mozambique Namibia Nauru Nepal Nicaragua Níger Nigeria Niue Norfolk Noruega Nueva Caledonia Nueva Zelanda Omán Países Bajos Panamá Papúa Nueva Guinea Paquistán Paraguay Perú Pitcairn Polinesia Francesa Polonia Portugal Puerto Rico Qatar Reino Unido República Centroafricana República Checa República de Sudáfrica República Dominicana República Eslovaca Reunión Ruanda Rumania Rusia Sahara Occidental Saint Kitts y Nevis Samoa Samoa Americana San Marino San Vicente y Granadinas Santa Helena Santa Lucía Santo Tomé y Príncipe Senegal Seychelles Sierra Leona Singapur Siria Somalia Sri Lanka St Pierre y Miquelon Suazilandia Sudán Suecia Suiza Surinam Tailandia Taiwán Tanzania Tayikistán Territorios franceses del Sur Timor Oriental Togo Tonga Trinidad y Tobago Túnez Turkmenistán Turquía Tuvalu Ucrania Uganda Uruguay Uzbekistán Vanuatu Vietnam Yemen Yugoslavia Zambia Zimbabue

Estado(MAYÚSCULAS)

Municipio (MAYÚSCULAS)

Parroquia (MAYÚSCULAS)

Dirección (MAYÚSCULAS)

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Estado(*) Estado de residencia... Amazonas Anzoátegui Apure Aragua Barinas Bolívar Carabobo Cojedes Delta Amacuro Dependencias Federales Distrito Capital Falcón Guárico La Guaira Lara Mérida Miranda Monagas Nueva Esparta Portuguesa Sucre Táchira Trujillo Yaracuy Zulia Distrito Capital Dependencias Federales

Municipio (MAYÚSCULAS)

Parroquia (MAYÚSCULAS)

Dirección (MAYÚSCULAS)

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Información Laboral de la Madre

---

Profesión (MAYÚSCULAS)

Ocupación actual (MAYÚSCULAS)

Lugar de Trabajo (MAYÚSCULAS)

Nombre de la Empresa: (MAYÚSCULAS)

Email de Oficina

Teléfono de Oficina

Rif de la Empresa

Rif J P G

---

Datos del Padre o Representante

---

Apellidos (MAYÚSCULAS)

Nombres(MAYÚSCULAS)

Cédula (*)

V E

Estado Civil(*) Estado Civil... Soltero Casado Viudo

Fecha de Nacimiento (*)

Teléfono de Contacto(*)

0414 0424 0412 0416 0426

Lugar de Nacimiento: (MAYÚSCULAS)

Nacionalidad (*)

Email Personal(*)

Religión(*)

Teléfono de Habitación.(*)

Formación Educativa

Colegio de Primaria:(*)

Colegio de Secundaria:(*)

Título:(*)

Casa de Estudio Educación Superior:(*)

Título:(*)

Estudio de Posgrado
Sí No

Casa de Estudio:(*) Título:(*)

Estudio de Doctorado
Sí No

Casa de Estudio:(*) Título:(*)

---

Datos de Residencia del Padre

---

¿Está residenciado en otro país? Presione aquí:

País de Residencia(*)
País... Afganistán Albania Alemania Andorra Angola Anguilla Antártida Antigua y Barbuda Antillas Holandesas Arabia Saudí Argelia Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaiyán Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Bélgica Belice Benin Bermudas Bielorrusia Birmania Bolivia Bosnia y Herzegovina Botswana Brasil Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Bután Cabo Verde Camboya Camerún Canadá Chad Chile China Chipre Ciudad del Vaticano (Santa Sede) Colombia Comores Congo Congo, República Democrática del Corea Corea del Norte Costa de Marfíl Costa Rica Croacia (Hrvatska) Cuba Dinamarca Djibouti Dominica Ecuador Egipto El Salvador Emiratos Árabes Unidos Eritrea Eslovenia España Estados Unidos Estonia Etiopía Fiji Filipinas Finlandia Francia Gabón Gambia Georgia Ghana Gibraltar Granada Grecia Groenlandia Guadalupe Guam Guatemala Guayana Guayana Francesa Guinea Guinea Ecuatorial Guinea-Bissau Haití Honduras Hungría India Indonesia Irak Irán Irlanda Isla Bouvet Isla de Christmas Islandia Islas Caimán Islas Cook Islas de Cocos o Keeling Islas Faroe Islas Heard y McDonald Islas Malvinas Islas Marianas del Norte Islas Marshall Islas menores de Estados Unidos Islas Palau Islas Salomón Islas Svalbard y Jan Mayen Islas Tokelau Islas Turks y Caicos Islas Vírgenes (EEUU) Islas Vírgenes (Reino Unido) Islas Wallis y Futuna Israel Italia Jamaica Japón Jordania Kazajistán Kenia Kirguizistán Kiribati Kuwait Laos Lesotho Letonia Líbano Liberia Libia Liechtenstein Lituania Luxemburgo Macedonia, Ex-República Yugoslava de Madagascar Malasia Malawi Maldivas Malí Malta Marruecos Martinica Mauricio Mauritania Mayotte México Micronesia Moldavia Mónaco Mongolia Montserrat Mozambique Namibia Nauru Nepal Nicaragua Níger Nigeria Niue Norfolk Noruega Nueva Caledonia Nueva Zelanda Omán Países Bajos Panamá Papúa Nueva Guinea Paquistán Paraguay Perú Pitcairn Polinesia Francesa Polonia Portugal Puerto Rico Qatar Reino Unido República Centroafricana República Checa República de Sudáfrica República Dominicana República Eslovaca Reunión Ruanda Rumania Rusia Sahara Occidental Saint Kitts y Nevis Samoa Samoa Americana San Marino San Vicente y Granadinas Santa Helena Santa Lucía Santo Tomé y Príncipe Senegal Seychelles Sierra Leona Singapur Siria Somalia Sri Lanka St Pierre y Miquelon Suazilandia Sudán Suecia Suiza Surinam Tailandia Taiwán Tanzania Tayikistán Territorios franceses del Sur Timor Oriental Togo Tonga Trinidad y Tobago Túnez Turkmenistán Turquía Tuvalu Ucrania Uganda Uruguay Uzbekistán Vanuatu Vietnam Yemen Yugoslavia Zambia Zimbabue

Estado(MAYÚSCULAS)

Municipio (MAYÚSCULAS)

Parroquia (MAYÚSCULAS)

Dirección (MAYÚSCULAS)

¿Está residenciado en Venezuela? Presione aquí:

Estado(*) Estado de residencia... Amazonas Anzoátegui Apure Aragua Barinas Bolívar Carabobo Cojedes Delta Amacuro Dependencias Federales Distrito Capital Falcón Guárico La Guaira Lara Mérida Miranda Monagas Nueva Esparta Portuguesa Sucre Táchira Trujillo Yaracuy Zulia Distrito Capital Dependencias Federales

Municipio (MAYÚSCULAS)

Parroquia (MAYÚSCULAS)

Dirección (MAYÚSCULAS)

---

Información Laboral del Padre

---

Profesión (MAYÚSCULAS)

Ocupación actual (MAYÚSCULAS)

Lugar de Trabajo (MAYÚSCULAS)

Nombre de la Empresa: (MAYÚSCULAS)

Email de Oficina

Teléfono de Oficina

Rif de la Empresa

Rif J P G

---

Datos Familiares

---

La Relación Actual de los Padres es:(*)

------ Casados por la Iglesia--

Casados por Civil--

Separados---

------ Divorciados---

Concubinos---

Madre Soltera---

Padre Soltero---

¿Tiene hermanos dentro de la Institución?
Sí No

Primer Nombre (MAYÚSCULAS)

Segundo Nombre (MAYÚSCULAS)

Primer Apellido(MAYÚSCULAS)

Segundo Apellido(MAYÚSCULAS)

Edad

Nivel/grado/año

Nivel/grado/año

Último año escolar cursado

¿Agregar hermano?(*)
Sí No

Primer Nombre (MAYÚSCULAS)

Segundo Nombre (MAYÚSCULAS)

Primer Apellido(MAYÚSCULAS)

Segundo Apellido(MAYÚSCULAS)

Edad

Nivel/grado/año

¿Agregar hermanos?(*)
Sí No

Primer Nombre (MAYÚSCULAS)

Segundo Nombre (MAYÚSCULAS)

Primer Apellido(MAYÚSCULAS)

Segundo Apellido(MAYÚSCULAS)

Edad(MAYÚSCULAS)

Nivel/grado/año

Último año escolar cursado

¿Conoce el colegio por referencia?:(*)
SI NO
Si los padres son exalumnos, indique el Nº Promoción: (MAYÚSCULAS) ¿Ha solicitado Inscripción en este Colegio en otra oportunidad?(*)
SI NO La ideología del Colegio es confesional católica. ¿Está de acuerdo en que su representado/a se forme en los principios cristianos--católicos y en la doctrina social de la Iglesia?(*)
SI NO
¿Está de acuerdo con que su representado/a salga en las redes sociales y/o Página Web del Colegio?(*)
SI NO

Nombres Completos del Hermano (MAYÚSCULAS)

Apellidos Completos del Hermano(MAYÚSCULAS)

Grado/AÑO/Nº Promoción(MAYÚSCULAS)

Tiene más Hermanos(*)
Sí No

Nombres Completos del Hermano (MAYÚSCULAS)

Apellidos Completos del Hermano(MAYÚSCULAS)

Grado/AÑO/Nº Promoción(MAYÚSCULAS)

Tiene más Hermanos(*)
Sí No

Nombres Completos del Hermano (MAYÚSCULAS)

Apellidos Completos del Hermano(MAYÚSCULAS)

Grado/AÑO/Nº Promoción(MAYÚSCULAS)

La consignación de esta solicitud, no compromete a la institución en el otorgamiento de cupo.

---

Datos Representante Autorizado ( En caso de ausencia de Madre o Padre)

---

Nombres Completos del Representante Autorizado (MAYÚSCULAS)

Apellidos Completos del Representante Autorizado(MAYÚSCULAS)

Cédula de identidad (*)

V E

Estado Civil(*) Estado Civil... Soltero(a) Casado(a) Viudo(a)

Teléfono de Contacto(*)

0414 0424 0412 0416 0426

Fecha de Nacimiento (*)

Correo Electrónico Personal(*)

Grado de Instrucción(*) Grado de Instrucción... Bachiller T.S.U Universitario Otro

Teléfono de Habitación.(*)

Profesión u Ocupación (MAYÚSCULAS)

Parentesco con el Estudiante (MAYÚSCULAS)

---

Datos de Residencia Representante Autorizado

---

¿Está residenciado en otro país? Presione aquí:

País de Residencia(*)
Pais... Afganistán Albania Alemania Andorra Angola Anguilla Antártida Antigua y Barbuda Antillas Holandesas Arabia Saudí Argelia Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaiyán Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Bélgica Belice Benin Bermudas Bielorrusia Birmania Bolivia Bosnia y Herzegovina Botswana Brasil Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Bután Cabo Verde Camboya Camerún Canadá Chad Chile China Chipre Ciudad del Vaticano (Santa Sede) Colombia Comores Congo Congo, República Democrática del Corea Corea del Norte Costa de Marfíl Costa Rica Croacia (Hrvatska) Cuba Dinamarca Djibouti Dominica Ecuador Egipto El Salvador Emiratos Árabes Unidos Eritrea Eslovenia España Estados Unidos Estonia Etiopía Fiji Filipinas Finlandia Francia Gabón Gambia Georgia Ghana Gibraltar Granada Grecia Groenlandia Guadalupe Guam Guatemala Guayana Guayana Francesa Guinea Guinea Ecuatorial Guinea-Bissau Haití Honduras Hungría India Indonesia Irak Irán Irlanda Isla Bouvet Isla de Christmas Islandia Islas Caimán Islas Cook Islas de Cocos o Keeling Islas Faroe Islas Heard y McDonald Islas Malvinas Islas Marianas del Norte Islas Marshall Islas menores de Estados Unidos Islas Palau Islas Salomón Islas Svalbard y Jan Mayen Islas Tokelau Islas Turks y Caicos Islas Vírgenes (EEUU) Islas Vírgenes (Reino Unido) Islas Wallis y Futuna Israel Italia Jamaica Japón Jordania Kazajistán Kenia Kirguizistán Kiribati Kuwait Laos Lesotho Letonia Líbano Liberia Libia Liechtenstein Lituania Luxemburgo Macedonia, Ex-República Yugoslava de Madagascar Malasia Malawi Maldivas Malí Malta Marruecos Martinica Mauricio Mauritania Mayotte México Micronesia Moldavia Mónaco Mongolia Montserrat Mozambique Namibia Nauru Nepal Nicaragua Níger Nigeria Niue Norfolk Noruega Nueva Caledonia Nueva Zelanda Omán Países Bajos Panamá Papúa Nueva Guinea Paquistán Paraguay Perú Pitcairn Polinesia Francesa Polonia Portugal Puerto Rico Qatar Reino Unido República Centroafricana República Checa República de Sudáfrica República Dominicana República Eslovaca Reunión Ruanda Rumania Rusia Sahara Occidental Saint Kitts y Nevis Samoa Samoa Americana San Marino San Vicente y Granadinas Santa Helena Santa Lucía Santo Tomé y Príncipe Senegal Seychelles Sierra Leona Singapur Siria Somalia Sri Lanka St Pierre y Miquelon Suazilandia Sudán Suecia Suiza Surinam Tailandia Taiwán Tanzania Tayikistán Territorios franceses del Sur Timor Oriental Togo Tonga Trinidad y Tobago Túnez Turkmenistán Turquía Tuvalu Ucrania Uganda Uruguay Uzbekistán Vanuatu Vietnam Yemen Yugoslavia Zambia Zimbabue

Estado(MAYÚSCULAS)

Municipio (MAYÚSCULAS)

Parroquia (MAYÚSCULAS)

Dirección (MAYÚSCULAS)

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Estado(*) Estado de residencia... Amazonas Anzoátegui Apure Aragua Barinas Bolívar Carabobo Cojedes Delta Amacuro Dependencias Federales Distrito Capital Falcón Guárico Lara Mérida Miranda Monagas Nueva Esparta Portuguesa Sucre Táchira Trujillo Vargas Yaracuy Zulia Distrito Capital Dependencias Federales

Municipio (MAYÚSCULAS)

Parroquia (MAYÚSCULAS)

Dirección (MAYÚSCULAS)

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Datos de Empresa Representante Autorizado

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Nombres de la Empresa (MAYÚSCULAS)

Rif de la Empresa(*)

Rif J P G

Dirección de la Empresa (MAYÚSCULAS)

Cargo que Desempeña (MAYÚSCULAS)

Teléfono de Oficina.(*)